Dilemas daTerapia Nutricional no pós operatório de Cirurgia Cardíaca

Autores:
Daniel Magnoni
Celso Cukier

Quando nutrir?

A grande dificuldade na interpretação dos estudos existentes na literatura é sua falta de homogeneidade. Poucos trabalhos refletem de forma adequada o tipo de intervenção cirúrgica, a extensão da doença como em caso de câncer, duração da cirurgia, experiência do cirurgião, necessidade de transfusão sangüínea ou uso de antibióticos e composição da terapia nutricional utilizada. Faltam ainda critérios de definição para desnutrição e complicações.(1)
A terapia nutricional precoce no período pós-operatório tem sua maior indicação ao paciente submetido a cirurgia de urgência, principalmente pós-trauma .Nos pacientes gravemente enfermos, com imensa possibilidade de incrementos na morbidade, a terapia nutricional atua como coadjuvante a toda terapia instituída.(2)

Como nutrir? NE ou NPT?

A Nutrição Parenteral Total (NPT) foi utilizada com freqüência em situações de estresse metabólico. Sua preferência em relação à Nutrição Enteral (NE) devia-se pelo fato de que a manipulação da NE, sua administração e as complicações praticamente impediam seu uso. Nos últimos anos com os avanços técnicos e tecnológicos a nutrição enteral ganhou segurança e sua maior utilização tornou-se evidente.(3)
Entretanto, perguntas surgem em relação ao tipo de terapia nutricional a ser escolhida. Enteral ou Parenteral?
Para elucidar ou, pelo menos, discutir essa dúvida devemo-nos basear em ciência e não a achados empíricos ou passionais. Alguns aspectos referentes a essa questão, como complicações e custos, serão discutidos nessa sessão.
Deve-se atentar ao fato que atualmente busca-se o estado mais fisiológico. Qual seria mais fisiológico. A NE que simula o processo digestivo produzindo inúmeros fatores de crescimento de ação hormonal, parácrina e autócrina, mas necessita de gasto energético para que ocorra a digestão? Ou a NPT que fornece elementos simplificados já digeridos e que portanto teriam aproveitamento celular sem gasto de energia para sua digestão? E o tempo de hospitalização? Alguma destas terapias seria superior em termos de diminuir o tempo de internação do paciente? Esta questão nos relembra o custo. Qual teria custo benefício melhor? É possível manipular estas terapias a nível domiciliar. Quais as vantagens de uma e de outra? Estes aspectos merecem análise isolada para que a compreensão e o julgamento possam ser efetuados.
O trato digestório é o responsável pela digestão e absorção dos alimentos. Sua integridade torna-se essencial à ministração de substâncias e qualquer impedimento de seu uso é indicação de terapia nutricional pela via endovenosa. Em circunstâncias normais o intestino é uma barreira eficiente entre os microorganismos luminais e os órgãos. Isto ocorre graças a fatores como secreções ricas em IgA, grande proporção de tecido linfóide intestinal e estrutura anatômica dos vilos, com fortes junções de suas células epiteliais. Crescimento bacteriano excessivo, imunossupressão, jejum prolongado, trauma, choque hemorrágico, obstrução intestinal e nutrição parenteral total etc. podem comprometer a barreira mucosa e aumentar a permeabilidade intestinal, favorecendo fenômeno conhecido como translocação microbiana (TM) que, teoricamente, poderia causar complicacções infecciosas comprometendo o estado de saúde do paciente. Entretanto, mais estudos devem ser realizados no sentido de provar a ocorrência da TM em seres humanos.
Complicações infecciosas ocorrem com freqüência aproximada de sete por cento em pacientes em terapia nutricional parenteral. Efeitos desfavoráveis na função de células do sistema imunológico como neutrófilos e macrófagos têm sido documentados. Estudos têm demonstrado vantagens do uso de NE sobre a NPT em termos de complicações infecciosas em trauma abdominal.(4)
Menor índice de fagocitose no fígado e pulmões em ratos submetido à NPT em regime glicídico quando comparado ao regime lipídico com MCT/LCT, demonstrando influência do regime glicídico sobre células do sistema mononuclear fagocitário.. É possível que trabalhos considerando a situação hiperglicêmica exibam estatísticas diferentes quando forem comparadas as terapias nutricionais parenteral e enteral.
Em relação ao custo destaca-se o uso da nutrição enteral como vantajoso. É a única situação realmente comprovada de vantagem da NE que tem custo entre três e quatro vezes menor que a NPT. Em questionário ministrado a pacientes submetidos à NPT ou NE domiciliar constatou-se menor custo de manutenção de NE em relação à NPT (55.193,00 + 30.596,00 X 9.605,00 + 9.327), sendo o custo máximo para a NPT de 140.220,00 e da NE de 39.204,00). Estes dados mostram claramente a diferença de custos entre as duas terapias observando-se vantagens para a NE.

Referências

1-Lima-Gonçalves, E. - Nutrição e Cirurgia. 1a ed, ed. Sarvier., pp 3-13, 1988.
2-Heyland DK -Nutritional support in the seriously ill, hospitalized patient: a sistemic review of the literature Rev Bras Nutr Clin 1999; 14:95-113
3-Magnoni,C.D. - Aspectos Nutricionais no Cardiopata Grave. In: SOCESP CARDIOLOGIA, 2a ed.,1118-1126 ed. Atheneu, 1996
4-Lipman T O - Custs and benefits between enteral and parenteral nutrtion. JPEN 1998; 22(3): 167-182