Nutrição enteral na pancreatite aguda

Dr. Celso Cukier

O sistema digestório é o responsável pela digestão e absorção dos alimentos. Sua integridade é fundamental para a adequada absorção dietética e de outras substâncias. Qualquer situação que interferir no seu funcionamento adequado pode ser indicação de terapia nutricional pela via intravenosa.
Após contornados os vômitos, distensão abdominal, íleo paralítico e alterações hemodinâmicas, e as provas de função pancreática tornarem-se normais (amilase, lipase, cálcio e glicose) pode-se tentar a via oral e/ou enteral.
Com o início da alimentação, se houver reaparecimento da dor, náuseas e vômitos ou elevação dos níveis de amilase e lipase, ou queda do cálcio, são sinais de que a alimentação deve ser suspensa. Complicações da introdução precoce de NE (até 60 horas) são raras e não foram observadas em 21 pacientes com pancreatite aguda grave, com escore de Ranson médio de 3,57 (Nakad et al, 1998). O uso contínuo da nutrição enteral e o posicionamento da sonda além do ângulo de Treitz podem favorecer a introdução e manutenção da terapia nutricional.
Estudos têm procurado comparar a eficácia da nutrição enteral (NE) comparando-a com nutrição parenteral total (NPT), já que a ausência de nutrientes no lúmen intestinal modifica sua função e estrutura (Kotani et al, 1999). A alimentação por via oral ou enteral previne a disfunção da barreira intestinal. (Kotani et al, 1999). Em circunstâncias normais o intestino é barreira eficiente entre os microorganismos luminais e os órgãos. Isto ocorre graças a fatores como secreções ricas em IgA, grande proporção de tecido lifóide intestinal e estrutura anatômica dos vilos, com fortes junções de suas células epiteliais. Crescimento bacteriano excessivo, imunossupressão, jejum prolongado, trauma, choque hemorrágico, obstrução intestinal e nutrição parenteral total,. podem comprometer a barreira mucosa e aumentar a permeabilidade intestinal, favorecendo a ocorrência do fenômeno conhecido como translocação microbiana (TM) que, teoricamente, poderia causar complicações infecciosas comprometendo o estado de saúde do paciente.
Experimentalmente, observa-se resultados distintos com o uso da NE em ratos. A administração de NE a ratos submetidos à pancreatite experimental foi bem tolerada e manteve a resposta imunológica e a estrutura da mucosa intestinal e diminuiu a translocação bacteriana quando comparada à NPT. A análise da mortalidade não evidenciou diferenças entre as duas terapias, enteral ou parenteral (Kotani et al, 1999).
Windsor et al. randomizaram 34 pacientes com pancreatite aguda grave para serem submetidos à NE ou NPT. Observaram, nos pacientes que receberam NE, menor resposta inflamatória e menor prevalência de sepse, SÏRS, falência orgânica e menor tempo de internação em unidade de terapia intensiva, sem modificações à tomografia computadorizada do pâncreas quando comparado a pacientes submetidos à NPT. No mesmo estudo foi observada manutenção dos níveis de anticorpos antiendotoxina (EndoCAb) e diminuição da capacidade antioxidante total, demonstrando ser a NE favorável na modulação da resposta inflamatória, com consequente benefício clínico (Windsor et al, 1998).
O estudo de Pettignano et al (1998) que avaliou crianças submetidos à circulação extracorpórea e que receberam NE ou NPT constatou maior sobrevida no grupo que foi nutrido com NE (79% X 100%), além de menor número de complicações infecciosas.
Complicações infecciosas ocorrem com freqüência aproximada de sete por cento em pacientes em terapia nutricional parenteral. Efeitos desfavoráveis na função de células do sistema imunológico como neutrófilos e macrófagos têm sido documentados. Estudos têm demonstrado vantagens do uso de NE sobre a NPT em termos de complicações infecciosas em trauma abdominal (Lipman, 1998). Em estudo prospectivo e randomizado foi comparada a terapia nutricional parenteral e enteral a 29 pacientes submetidos à gastrectomia total por cancer. Neste estudo as complicações infecciosas ocorreram em 23% para a NE e 31% para a NPT (Sand et al., 1997). Estes efeitos parecem estar relacionados com a infusão exacerbada de glicose, que não deve ultrapassar 5 mg/kg/min e pode causar o chamado "diabetes iatrogênico". Esta situação de elevação da glicemia superior da NPT foi relatada por McClave et al (1997). É possível que trabalhos considerando a situação hiperglicêmica exibam estatísticas diferentes quando forem comparadas as terapias nutricionais parenteral e enteral.
Comparando-se o aspecto custo, há vantagens do uso da NE sobre a NPT. Em estudo com 38 pacientes com pancreatite aguda em que 18 receberam nutrição enteral com dieta oligomérica, observou-se no grupo com NE menor número de complicações e custo do tratamento nutricional reduzido em três vezes quando comparado à NPT, mostrando ter a NE relação custo-benefício favorável. (Kalfarentzos et al, 1997; Karamitsios e Saltzman, 1997).
A nutrição enteral oferece vantagens sobre a NPT quando são comparados os custos, com custo entre três e quatro vezes menor. Em questionário ministrado a pacientes submetidos à NPT ou NE domiciliar constatou-se menor custo (em US$) de manutenção de NE em relação à NPT (55.193 + 30.596 X 9.605 + 9.327), sendo o custo máximo para a NPT de 140.220 e da NE de 39.204). Estes dados mostram claramente a diferença de custos entre as duas terapias observando-se vantagens para a NE (McClave et al, 1997).

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